פסק-דין בתיק ע"א 36292-03-12

השופטת רות לבהר שרון

בפני ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום (כב' השופט, סגן הנשיאה, אליהו קידר), שניתן בת.א. 169613/09, ביום 07.02.12, במסגרתו נדחתה תביעת המערער לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה עקב תאונת עבודה.

תמצית העובדות ופסק דינו של בית משפט קמא

1.         המערער, נסרי עובדיה (להלן: "המערער"), בוטח אצל המשיבה, איילון חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה") בפוליסת ביטוח תאונות אישיות (להלן: "הפוליסה"), במסגרתה התחייבה המשיבה לשלם למערער תגמולי ביטוח במקרה של אבדן כושר עבודה זמני, זאת לאחר תקופת המתנה בת 14 יום, ועד לתקופה של 104 שבועות, וכן פיצוי חד פעמי בסך 340,000 ש"ח במקרה של נכות מלאה וקבועה.

2.         ביום 07.04.03 נפגע המערער בתאונת עבודה, ופנה למשיבה על מנת לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסה. לאחר שאישרה את זכאותו, שילמה לו המשיבה בגין אובדן כושר עבודה זמני סך של 176,050 ש"ח וזאת ממועד התאונה ועד ליום 12.04.05.

במקביל, פנה המערער למל"ל בתביעה לקביעת דרגת נכותו, שנקבעה בתחילה, ביום 26.11.04, בשיעור של 10%, ויידע את המשיבה על כך. זו בתגובה, העבירה הסכם קבלה אל סוכן הביטוח, בו הציעה לשלם למערער סך 34,000 ש"ח, המהווים 10% מערכי הביטוח (התשלום החד פעמי בגין נכות קבועה). המערער, סרב להצעה, ובמקביל עירער על החלטת המל"ל. ערעורו התקבל, וביום 11.08.08 נקבעה למערער נכות צמיתה בשיעור 19%, כאשר על פי קביעת המל"ל, תוקף הנכות הצמיתה הינו רטרואקטיבית מיום 26.11.04.

המערער פנה אל המשיבה לשם קבלת מלוא תגמולי הביטוח בגין נכותו הצמיתה (התשלום החד פעמי), וזו טענה, כי מיום שנכנסה הנכות הצמיתה לתוקף, קרי - 26.11.04, לא היה המערער זכאי לפיצוי על אבדן כושר עבודה זמני, ועל כן יש לקזז את סכום התגמולים ששולמו לו לאחר יום 26.11.04 בגין אי הכושר הזמני מתגמולי הביטוח להם זכאי המערער בגין הנכות הצמיתה. לטענתה, לאחר ניכוי סכום זה, עומדת היתרה לתשלום על סך 3,816 ש"ח. המשיבה הוסיפה וטענה, כי בשעה שקיבל המערער את התשלומים בגין אבדן הכושר הזמני, הובהר לו מפורשות כי תשלומים אלו מועברים כמקדמה על חשבון הנכות הצמיתה, לאחר שזו תיקבע ע"י המל"ל.

מנגד, המערער טען, כי יש לפרש את הפוליסה כך שייקבע כי זכאותו לתשלומים בגין אבדן כושר העבודה הזמני מופסקת רק מהמועד שבו נקבעה נכותו הצמיתה על ידי המל"ל, היינו מיום 11.08.08, והיות שהתשלומים בגין אבדן הכושר הזמני הופסקו כבר ביום 12.04.05, לא עומדת למשיבה טענת הקיזוז. עוד טען המערער, כי לא היה מודע לטענת הקיזוז מעולם, ובוודאי לא בעת הצטרפותו לביטוח. לעומת זאת, טענה המשיבה, כי אפשרות הקיזוז עולה מלשון הפוליסה באופן ברור, ומכיוון שזו הייתה מצויה בידי המערער, פטורה היא מהוכחה כי הודיעה לו שיש לקזז את תגמולי אי הכושר מתגמולי הנכות הצמיתה.

3.         בית משפט קמא דחה את התביעה, תוך שקבע כי לשון הפוליסה ברורה ונהירה, וכי טענת הקיזוז עולה ממנה מפורשות, על כן, אין לקבל את טענת המערער לחוסר ידיעה. עוד ציין בית המשפט, כי הקיזוז המופיע בפוליסה הוא הגיוני, ומטרתו היא מניעת כפל פיצוי. בית המשפט הוסיף וקבע, כי המועד הקובע לעניין הפסקת התגמולים בגין אבדן כושר עבודה זמני הוא מועד תחילת הנכות הצמיתה כפי שנקבע ע"י המל"ל, ולא המועד בו התכנסה הוועדה, כפי שניסה המערער לטעון. בית המשפט השווה את המקרה דנן למקרים אחרים בענף נפגעי תאונות עבודה, בו מקובל כי המועד אותו קובע המל"ל כתחילת הנכות הצמיתה, הוא המשמש את הצדדים בבית המשפט, וקבע כי אין סיבה לנהוג אחרת בעניין זה.

טענות הצדדים בערעור

4.         לטענת המערער, שגה בית משפט קמא בהתייחסו רק לטענות הנוגעות לפרשנות פוליסת הביטוח, ובהתעלמו מטענותיו בעניין הודאת המשיבה בזכויותיו. לטענתו, הודתה המשיבה בזכויותיו פעמיים; הן כאשר שלחה את הסכם הקבלה, לטענתו ביום 02.04.09, ובו הסכימה לשלם לו סך 34,000 ש"ח, והן בסיכומיה, בהם טענה כי לאחר הקיזוז זכאי המערער לסך 27,664 ש"ח. לפיכך, טוען המערער, כי שגה בית המשפט בדחותו את התביעה במלואה, ובחיובו בהוצאות, כשכל בקשת המשיבה הייתה לקזז חלק מתגמולי הביטוח, וכאמור לעיל, אף הודתה כי נשאר סכום לזכותו.

בנוסף, טוען המערער כי שגה בית המשפט כשקבע כי היה מודע לתניית הקיזוז וכי הדבר עולה במפורש מלשון הפוליסה. לטענתו, הדבר לא הוסבר לו בעת ההצטרפות לביטוח, והעובדה שהמשיבה ניסתה להוכיח כי הודיעה לו על אפשרות הקיזוז, תומכת בגרסתו. לטענתו, נהגה המשיבה בחוסר תום לב, ושגה בית המשפט בהתעלמו מהראיות שהובאו על ידו בנוגע לאי ידיעתו את טענת הקיזוז. עוד טוען המערער, כי טענת הקיזוז הועלתה לראשונה על ידי המשיבה רק לאחר שהודע לה על קבלת הערר והעמדת נכותו הצמיתה בשיעור 19%.

עוד טוען המערער, כי סעיף ג'3 לפוליסה, הקובע את תנית הקיזוז, הינו תנאי מקפח בחוזה אחיד, אשר על כן, דינו להתבטל. לחילופין, הוא טוען כי על פי הפסיקה יש לפרש סעיף שנוי במחלוקת על פי כוונתם של הצדדים בעת ההתקשרות, ובמקרה של ספק, הפרשנות היא לרעת המנסח, ובמיוחד כאשר מדובר בחברת ביטוח, ובפרשנות סעיף המתייחס לפטור מאחריות.

המערער טוען, כי שגה בית משפט קמא כשפירש את הפוליסה באופן הסותר את כוונת הצדדים ואת תכליתה. לטענתו, הוא זכאי לשני סוגי תגמולים, האחד בגין אבדן כושר עבודה זמני, והשני, הינו פיצוי חד פעמי שמשולם במקרה שנקבעת נכות צמיתה, ואין כל חפיפה ביניהם. זאת משום שמדובר בפוליסה "מקצועית", שתכליתה לבטחו במקרה בו לא יוכל לעסוק בעבודתו כפועל בניין, לפיכך זכאותו לתגמולים לא נפסקת כל עוד אינו כשיר לשוב לעבודתו. לטענת המערער, אין נפקות לקביעת הנכות הצמיתה, והיא אינה מפסיקה את זכאותו לפיצוי בגין אובדן כושר זמני, אלא אם חזרה יכולתו לעסוק במקצועו המקורי, אז, ורק אז, ייכנס סעיף ג'3 לתוקף, וניתן יהיה לקזז מהפיצוי החד פעמי כל סכום ששולם לו בגין אבדן כושר העבודה הזמני לאחר קביעת הנכות הצמיתה.

המערער מוסיף וטוען, כי ככל שיש קורלציה בין קביעת הנכות על ידי המל"ל ובין התגמולים בגין אבדן הכושר הזמני, יש לקזז את התגמולים רק מהמועד שבו התכנסה הוועדה - 11.08.08. לטענתו, בתחילה נקבעה לו נכות צמיתה בשיעור 10%, שהחלה ביום 26.11.04, אולם בהמשך בוטלה קביעה זו על ידי הוועדה, ועל כן, מדובר בטעות של וועדת המל"ל הראשונה, שבוטלה לאחר מכן, ולא ניתן להסתמך עליה. עוד טוען המערער, כי הפוליסה קובעת: " משנקבעה למבוטח נכות...לא יהיה עוד זכאי...", ולטענת המערער יש לפרש את המילה "משנקבעה" כמועד שבו נקבעה הנכות על ידי הוועדה, ולא כמועד שרירותי בו הוחלט שנכותו התגבשה, ולכן, משהופסקו התגמולים בגין אבדן הכושר הזמני זמן רב לפני מועד התכנסות הוועדה, ממילא לא עומדת למשיבה טענת הקיזוז.

5.         מנגד, טוענת המשיבה, כי הטענות בעניין הודאת בעל דין מהוות הרחבת חזית אסורה מצד המערער, ובנוסף, אינן נכונות לגופן. לטענתה, כתב הקבלה נמסר למערער זמן רב לפני קביעת הנכות על ידי המל"ל, כפי שניתן לראות במסמך עצמו, וכפי שהעיד המערער בחקירתו הנגדית ובתצהירו. ככל שנשלח מסמך בשנת 2009, היה זה אך לצורך עריכת כתב התביעה. עוד טוענת המשיבה, כי במועד שנשלח הסכם הקבלה, עדיין לא נקבעה הנכות הצמיתה, ועל כן לא היה צורך בהעלאת טענת הקיזוז, אולם בכל מקרה, העלתה המשיבה טענה זו לפני קביעת הוועדה, במספר מכתבים שנשלחו למערער, כשהראשון בהם נשלח עוד ביום 31.05.04. יתירה מזאת, כתב הקבלה היה הסכם פשרה, לפנים משורת הדין, והמערער לא הסכים לקבלו, במחשבה כי יצליח לקבל יותר אם ימתין, אך כשהסתבר לו כי הסיכון שנטל לא השתלם לו - הגיש את התביעה דנן.

המשיבה מקבלת את פרשנותו של בית המשפט לפוליסה, וסבורה כי היא מתיישבת עם לשונו הברורה והחד משמעית, וכי לא הונח כל בסיס להתערב בלשון הפוליסה בדרך של פרשנות, ואין זה המקום לפרוש הפוליסה נגד המנסח. לטענת המשיבה, תכלית החוזה היא מניעת כפל פיצוי, והתעשרות של המערער ממקרה הביטוח, ולכן, ככל שהתקיימה חפיפה בין תקופת אי הכושר הזמני לתקופת הנכות הצמיתה, יש לקזז את הסכומים ששולמו בתקופת החפיפה. המשיבה מאמצת את קביעתו של בית המשפט לפיה המילה " משנקבעה", הכתובה בפוליסה, מתייחסת למועד כניסת הנכות הצמיתה לתוקף, כפי שנקבע על ידי המל"ל, היינו - 26.11.04, ואין זה רלוונטי אם המערער יכול היה לשוב לעבודתו לאחר מכן. המשיבה מוסיפה וטוענת כי קביעת ועדת המל"ל בדבר תאריך תחילת הנכות הצמיתה אינה שרירותית, אלא זה המועד בו התגבשה הנכות, בהתאם למסמכים הרפואיים וחוו"ד מומחים.

המשיבה טוענת כי פוליסות ביטוח אמנם באות להבטיח סיכונים מסוימים מבחינת המבוטח, אך בד בבד באים לתחום את הסיכון שהמבטח מוכן ליטול על עצמו, ואל לו לביהמ"ש להרחיב סיכונים אלו מעבר לנדרש. לטענתה, טענת תנאי מקפח בחוזה אחיד לא נטענה בפני בית משפט קמא, ועל כן מהווה הרחבת חזית אסורה, ולגופו של עניין אין מדובר כלל בתנאי מקפח, שכן כבר נקבע בפסיקה, כי מדובר בפוליסה כלכלית המונעת כפל פיצוי, וכי מדובר בתנאי כלכלי מסחרי, ומבוטח סביר הקורא את הפוליסה, יבין היטב מה רכש במסגרתה, ועל כן אין לראות בסעיף המדובר תנאי מקפח (ת.א. 6437/03 נברו שושנה נ' עילית חברה לביטוח בע"מ). המשיבה מוסיפה וטוענת, כי צדק בית המשפט בדחותו את טענת המערער כאילו לא ידע על קיומה של זכות הקיזוז וצדק כשקבע כי הדבר עולה מפורשות מלשון הפוליסה,  מה גם, שהפוליסה על כל נספחיה הייתה ברשות המערער, והוא יכול היה לעיין בה בכל עת. בנוסף, טוענת המשיבה, כי על אף שלא היה מחובתה להודיע למערער על טענת הקיזוז, היא שלחה אליו מכתבים, ולא ייתכן, שבעוד שכל המחאות התגמולים הגיעו אליו, דווקא הספחים או המכתבים לא הגיעו לידיו. לטענתה, המכתבים הועברו באמצעות סוכן הביטוח, והימנעות המערער מלהביא לעדות את הסוכן או את גרושתו שלטענתו קבלה את המכתבים וההמחאות, עומדת לחובתו, ומובילה למסקנה כי עדותם הייתה פועלת לרעתו.

לאור כל האמור, טוענת המשיבה כי בצדק דחה בית המשפט את התביעה במלואה, וכאשר זכויות המערער על פי הפוליסה מוצו עד תומן. לטענתה, יש לקזז את התגמולים ששולמו למערער לאחר יום 26.11.2004 בגין אי הכושר הזמני, וכן את הסכומים שכבר שולמו לו על חשבון הנכות הצמיתה. בנוסף, המל"ל קבע כי מיום 01.05.2004 ועד 25.11.2004, היה שיעור נכותו של הערער 20%, כאשר בפועל פוצה בשיעור 100%, על כן יש לקזז אף סכומים אלו.